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BOLETÍN INFORMATIVO Nº1:   

Profilaxis y/o tratamiento de la ulcera por estres

DPTO DE FARMACIA - FACULTAD DE Cs. QUÍMICAS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

Correa Salde V. – Fontana D. – Solá N.

- Abril 2000

 

Información General sobre RANITIDINA y SUCRALFATO

RESUMEN

La úlcera por estrés se puede producir en el estómago o en el duodeno a causa de traumas físicos como quemaduras, cirugías, después de una sepsis severa o por diferentes enfermedades.

Los antiácidos, los antagonistas de los receptores H2 y el sucralfato pueden prevenir la úlcera por estrés.

 

La administración de antiácidos está asociada a efectos adversos tales como diarrea y disturbios metabólicos entre otros.

 

Los antagonistas H2 son muy usados en pacientes de alto riesgo en las unidades de cuidados intensivos. Estas drogas producen un aumento del pH gástrico hasta un valor cercano a 4, lo cual sería efectivo para la prevención de la úlcera por estrés y para la disminución del sangrado. La administración endovenosa continua es más efectiva en el mantenimiento del pH que la administración intermitente. Este aumento del pH gástrico podría predisponer a los pacientes a desarrollar neumonías nosocomiales debido a la proliferación de bacterias Gram negativas en el estómago y a la colonización retrógrada de la faringe.

No se han descripto problemas en niños durante el uso de ranitidina a corto plazo.

Dentro de los antagonistas H2, la ranitidina ha demostrado mejores efectos que la cimetidina.

 

El sucralfato es una droga que no altera el pH gástrico significativamente, pero puede ser tan efectivo como los antagonistas H2 en la reducción del sangrado. También está asociado con la disminución de casos de neumonía y mortalidad. No se dispone de suficiente experiencia clínica en niños por lo cual no se recomienda su uso en estos pacientes.

En el medio ácido del estómago (pH por debajo de 4) el sucralfato se polimeriza y produce un gel viscoso que se adhiere a las proteínas del cráter ulceroso, tapizándolo y protegiéndolo durante más de seis horas de la acción corrosiva del jugo gástrico en las áreas dañadas. Esta fijación a los cráteres se considera representativa del efecto terapéutico principal del sucralfato.

La toxicidad potencial del sucralfato depende de su contenido en aluminio.

Como el sucralfato se activa por ácido, es más eficaz cuando se da antes de las comidas, que después de las mismas. Por este motivo, no debe administrarse dentro de los 30 minutos que siguen a la administración de antiácidos. La administración conjunta de sucralfato con ranitidina disminuye la absorción oral de esta última.

Los estudios de laboratorio indican que el sucralfato puede adsorber diversos fármacos y, con ello, reducir su biodisponibilidad. Las interacciones se pueden volver mínimas mediante la administración de las otras medicaciones dos horas antes de la de sucralfato.

 

Debería evaluarse si todos los pacientes en las unidades de cuidados intensivos tendrían que recibir profilaxis o sólo aquellos en estado grave.

Hay estudios que demuestran que la profilaxis de la úlcera por estrés en pacientes con enfermedades críticas en las unidades de cuidados intensivos tratados con sucralfato no ha sido efectiva. Pacientes que recibían ranitidina IV (50mg. cada 8hs) tuvieron riesgos significativamente menores de sangrado gastrointestinal. En algunos estudios la profilaxis de la úlcera por estrés con omeprazol fue más efectiva que la profilaxis con ranitidina IV, sin embargo, no se conocen aún la dosis óptima ni la vía de administración más adecuada.

RANITIDINA

             NOMBRE GENÉRICO: DCI: ranitidina. SINÓNIMO: ranitidine.

             CÓDIGO ATC: A02BA02

             CLASIFICACIÓN FARMACOLÓGICA: Antagonista de los receptores H2 de la histamina, antiulceroso, inhibidor de la secreción ácida.


MECANISMO DE ACCIÓN:  

Antiulceroso, antisecretor gástrico. Derivado imidazólico y cianoguanidínico. Actúa reduciendo la secreción ácida gástrica inducida por histamina, tanto la estimulada como la basal, mediante el bloqueo selectivo de los receptores H2 de la histamina en las células parietales gástricas.

Es un inhibidor débil del citocromo P-450 hepático.


INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
 

Úlcera duodenal, (profilaxis y tratamiento), úlcera gástrica benigna, síndrome de Zollinger-Ellison, hemorragias esofágicas y gástricas con hipersecreción, esofagitis péptica y tratamiento de los síntomas asociados, mastocitosis sistémica, adenoma endócrino múltiple, artritis reumatoidea (se utiliza para aliviar los síntomas gastrointestinales asociados al uso de AINEs de la artritis reumartoidea). Profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con úlcera sangrante, profilaxis de hemorragia gastrointestinal debida a úlcera de estrés en enfermos graves. En preoperatorio para prevenir la aspiración ácida (síndrome de Mendelson), especialmente en pacientes obstétricos durante el parto. Síndrome de intestino corto (anastomosis).

Se ha utilizado también en el tratamiento de dispepsia, vaciado y distensión gastrointestinal en pacientes con fibrosis quística.

Hay reportes que muestran mejoramiento en pacientes con psoriasis luego de la administración de ranitidina.


DOSIS :

Adultos - Oral:

*        profilaxis de la hemorragia por úlcera de estrés, en enfermos graves: 150mg 2 veces al día.

Intravenosa:

Normas para la correcta administración: IV lenta, diluir 50mg en 20 ml; infusión intermitente, pasar 25mg/h durante 2hs, esta operación puede repetirse cada 6/8hs.

*        profilaxis de la hemorragia por úlcera de estrés, en enfermos graves: 50mg (IV lenta) seguida de 0,125-0,250mg/kg/h (IV infusión continua), teniendo como objetivo mantener el pH gástrico por encima de 4.

Intramuscular: 50mg/6-8hs.

Nota: en pacientes con disfunción renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50ml/min): 150mg/24hs aumentando la dosis a 150mg/12hs o con mayor frecuencia si es necesario. Puede ser necesario reducir aún más la dosificación si existiese disfunción hepática.

Dosis Máximas en Adultos: 400mg/día.

 

Niños:

*        1-6mg/kg/día cada 6-8 hs.

*        sangrado gastrointestinal severo: 200mcg/kg/h administrado por vía IV durante 37hs controla el sangrado gastrointestinal severo en prematuros, pero esta dosis fue considerada excesiva luego de la acumulación ocurrida con concentraciones plasmáticas de 1390ng/ml de ranitidina 7hs después de terminada la infusión. En otros estudios en niños prematuros que recibieron dexametasona por displasia broncopulmonar se encontró que una infusión de ranitidina en dosis de 62,5mcg/kg/h fue suficiente para aumentar y mantener el pH alrededor de 4 para ayudar a la protección de la perforación y el sangrado gastrointestinal.

Nota: Insuficiencia renal: reducir la dosis de acuerdo al esquema siguiente: aclaramiento de creatinina menor de 10ml/min: 50% de la dosis habitual. Entre 10-50ml/min: 75% de la dosis habitual. Aclaramiento superior a 50ml/min: dosis normales.

En pacientes con diálisis peritoneal o hemodiálisis, la dosis usual es de 150mg inmediatamente después de la diálisis.


SOLUCIONES COMPATIBLES:

La ranitidina es compatible con las siguientes soluciones para infusión: cloruro de sodio al 0,9% y al 0,18%, glucosa al 5% y 10%, Ringer-Lactato, bicarbonato sódico al 4,2%.


  ENVASADO Y ALMACENAMIENTO:

*        Cápsulas y comprimidos: mantener entre 15 y 30ºC a menos que el fabricante lo especifique de otra manera. Conservar en envases fotoprotectores de cierre ajustado.

*        Jarabe: mantener entre 4 y 25ºC en envases fotoprotectores con cierre ajustado, a menos que el fabricante lo especifique de otra manera. Evitar la congelación.

*        Inyectables: mantener por debajo de 30ºC a menos que el fabricante lo especifique de otra manera. Proteger de la luz y evitar la congelación. Una vez abierto el vial es estable 24hs. Las mezclas para infusión no utilizadas deben ser desechadas a las 24hs de su preparación. El inyectable no debe utilizarse si ha cambiado de color o contiene precipitados.


BIODISPONIBILIDAD Y FARMACOCINÉTICA:

Vía (oral, IM, IV): la biodisponibilidad oral es del 50% (debido al metabolismo del primer paso), 90-100% IM. El tiempo hasta alcanzar la concentración máxima: 2-3hs, oral, y 15 minutos, IM. La presencia de alimentos o antiácidos no altera significativamente la absorción. El tiempo preciso para que aparezca la acción por vía oral es de 1 hora y la duración de la misma es de 4-6 hs. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 15%. El volumen de distribución de la ranitidina es entre 1,2-1,9 l/kg, en pacientes de 3 a 16 años, el volumen de distribución reportado es entre 2,3-2,5 l/kg. Es metabolizada en el hígado a n-óxido, s-óxido y desmetilranitidina, siendo su principal metabolito el n-óxido que aparece en orina en una proporción de 4%. Se excreta por la orina en forma inalterada por transporte activo en 24hs (70% IV, 30% oral), parte se elimina con las heces. Su semivida de eliminación es de 2-3hs (oral e IV). En insuficiencia renal la semivida de eliminación es de 4-5hs y en casos graves puede llegar hasta 9hs. Con la inyección IV en bolo puede producirse un pequeño aumento transitorio de la concentración de prolactina.

Se distribuye en leche materna y en líquido cefalorraquídeo.


  EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD:

Los efectos adversos de ranitidina son, en general, infrecuentes y reversibles con la reducción de la dosis o la retirada del tratamiento. Las reacciones adversas más características son:

*        Raramente (<1%): somnolencia, letargo, vértigo, confusión, alucinaciones, agresividad, depresión, insomnio, pancreatitis, agranulocitosis, anemia aplásica, alopecia, eritema multiforme, bradicardia, bloqueo atrioventricular, paro cardíaco, efecto inotrópico positivo, artralgia, alteraciones alérgicas, fiebre, sequedad de boca y piel.

*        Excepcionalmente (<<1%): cefalea (a veces severa), agitación, ansiedad, náuseas, vómitos, distensión abdominal, diarrea o estreñimiento, hepatotoxicidad, granulocitopenia, trombocitopenia, leucopenia reversible, pancitopenia (a veces con hipoplasia medular), pequeños aumentos en los niveles séricos de creatinina y BUN, erupciones exantemáticas, ginecomastia, impotencia, reducción de la libido, visión borrosa reversible, aumento de la presión intraocular, reacción anafiláctica, angioedema, broncoespasmo, artralgia, mialgia, dolor en el punto de inyección intravenosa, meningitis aséptica, parotiditis.

*        La administración IV rápida en bolo (tiempo de infusión menor a 5 minutos) puede producir hipotensión transitoria significativa y raramente, arritmias cardíacas, mareos, somnolencia, nauseas o vómitos, rash cutáneo, vértigo, confusión.


  TRATAMIENTO DE LA SOBREDOSIS:  

Las medidas usuales son: remover la droga absorbida en el tracto gastrointestinal, monitorear clínicamente al paciente y emplear un soporte para el tratamiento. La eliminación de ranitidina podría aumentarse con hemodiálisis.


CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:

Contraindicado en alergia al medicamento.

Precauciones:

*    La supresión completa de ácido gástrico puede predisponer a la colonización bacteriana, que a su vez, puede originar una neumonía bacteriana.

*      Insuficiencia renal: deberá ajustarse la dosis de acuerdo al grado de insuficiencia.

*    Se debe usar con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas.

*      Insuficiencia hepática: se han observado elevaciones de enzimas hepáticas especialmente en pacientes tratados por vía endovenosa por más de 5 días.

*    Porfiria: se han comunicado casos aislados de ataques de porfiria aguda.

*      Embarazo: categoría B de la FDA. La ranitidina atraviesa la placenta en un 90% (endovenoso) y un 38% (oral). Se han observado defectos cardiovasculares en algunos recién nacidos cuyas madres han estado expuestas a ranitidina durante el primer trimestre del embarazo, no existen datos suficientes para una posible asociación. Se ha usado sola o en combinación con antiácidos para prevenir la aspiración ácida gástrica (síndrome de Mendelson) previa al parto o cesárea sin observarse efectos adversos. El uso de este medicamento sólo se acepta en casos de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

*    Madres lactantes: la ranitidina alcanza una concentración en leche materna hasta 6,7 veces mayor que en el plasma materno a las 6hs de su administración. A causa de las altas concentraciones alcanzadas en leche se recomienda suspender la lactancia o evitar la administración de este medicamento, aunque la cimetidina, otro fármaco de este grupo, se considera compatible con la lactancia.

*      Uso en niños: no se han descripto problemas especialmente pediátricos durante el uso a corto plazo.

*    Debe advertirse a pacientes con fenilcetonuria o que deben restringir la ingestión de fenilalanina que los comprimidos efervescentes pueden contener aspartamo el cual es metabolizado en el tracto gastroinestinal.

*    Los pacientes geriátricos pueden tener un riesgo mayor de sufrir reacciones neuropsiquiátricas (confusión, alucinaciones y reacciones psicóticas). En dosis similares al adulto, en los pacientes geriátricos con insuficiencia renal, la dosis y frecuencia de administración debe ser modificada según el grado de incapacidad de la función renal.

*    La persistencia de síntomas abdominales (más de 1 a 2 semanas de tratamiento) sugieren en general un diagnóstico distinto de la úlcera y requiere una nueva evaluación diagnóstica detallada.


INTERACCIONES:  

Las asociaciones que contengan cualesquiera de los siguientes medicamentos, dependiendo de la cantidad presente, pueden también interaccionar con ranitidina.

*      Alcohol: aumento de los niveles sanguíneos de alcohol cuando se administra ranitidina oral junto con alcohol.

*      Antiácidos (algeldrato, fosfato aluminio, hidróxido de magnesio): posible disminución de la absorción oral de ranitidina.

*      Anticoagulantes orales (warfarina): posible aumento de los niveles de warfarina, puede ser necesario ajustar la dosis durante el tratamiento con ranitidina, para evitar una hemorragia secundaria al aumento del efecto anticoagulante.

*      Antidiabéticos orales (glibenclamida, glipizida): posible incremento de su acción y toxicidad.

*      Antifúngicos (itraconazol, ketoconazol): posible disminución de los efectos antifúngicos por reducción de su absorción debido al incremento del pH gástrico provocado por ranitidina.

*      Bupivacaína: posible aumento de su reabsorción oral.

*      Ciclosporina: posible incremento de su toxicidad por inhibición de su secreción tubular.

*      Cisapride: las concentraciones plasmáticas de ranitidina se alcanzaron significativamente más rápido con la administración concomitante de cisapride.

*      Cigarrillo: disminuye la eficacia de ranitidina.

*      Didanosina: posible incremento de los niveles séricos de didanosina y descenso de los de ranitidina.

*      Enoxacino: disminución de su absorción debido a los cambios del pH gástrico.

*      Fenitoína: posible incremento de sus niveles séricos.

*      Metoprolol: posible aumento de su acción y/o toxicidad.

*      Midazolam

*      Morfina: posible incremento de la toxicidad.

*      Nifedipina

*      Fenitoína

*      Teofilina: posible incremento de su toxicidad.

*      Tolazolina: posible inhibición de su efecto por acción de la ranitidina.

*      Triamtereno: posible disminución de su absorción.

*      Procainamida: la eliminación renal de procainamida puede disminuir debido a la competición entre la ranitidina y la procainamida por la secreción tubular activa, que produce un aumento de la concentración sanguínea de procainamida.

*      Propantenilo bromuro: aumenta las concentraciones plasmáticas de ranitidina.

*      Quinidina: posible aparición de toxicidad.

*     Sucralfato (en dosis superiores a 2g): posible disminución de la absorción oral de la ranitidina. Espaciar 2hs la administración.

*      Vitamina B12 (cianocobalamina): posible disminución de su absorción oral, debido a un aumento del pH gástrico.

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